陈培丰医生的科普号

陈培丰系浙江中医药大学教授、博士研究生导师；附属第一医院（浙江省中医院）肿瘤科主任中医师，从事中西结合肿瘤学临床、教学、科研工作30余年。陈师运用中医药治疗肾癌取得较好疗效。笔者有幸侍诊，现将陈师治疗肾癌根治术后的临床辨证要点及用药经验特色介绍如下。1.肾癌病因病机肾癌全称为肾细胞癌，是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，可发生在肾实质的任何部位，以上下极多见，在泌尿生殖系统肿瘤中的发病率高居第二，仅次于膀胱癌，约占成人恶性肿瘤的2﹪～3﹪[1]。肾癌发病的确切原因目前尚不明确，流行病学调查显示，除遗传因素外，其他有关因素还包括种族、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、抗高血压治疗、使用含有非那西丁的止痛剂等[2]。其临床特点主要表现为血尿和腰痛，还有少数患者是由于腹部肿块来院就诊。近年来，得益于腹部B超和高分辨率CT广泛使用，临床上无症状肾癌发现的比例逐年增高。从遗传学角度来看，大部分肾癌为散发性，只有约4%的患者为遗传性肾癌。其病理分型中透明性细胞癌占绝大多数（80﹪～90﹪）。古代医学书籍有不少类似肾癌症状的记载，多认为肾癌属于中医学中“血尿”、“腰痛”、“中石疽”、“癥积”等疾病范畴[3]。如《素问》中记载：“少阴……涩则病积溲血”。《类证治裁·溺血论治》论述：“溺血与血淋异，痛为血淋，出精窍；不痛为溺血……”。陈师认为，肾癌其病多以肾气亏虚为基础，外受湿热邪毒入里，蕴结水道日久所致。或禀赋先天不足，故肾精亏虚，气化功能减退，水湿不化，运行排泄失常，日久瘀积成毒，湿毒滞留腰腑而成癌肿。2.肾癌根治术后辨治思想手术切除是肾癌的主要治疗方法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肾癌首选根治性手术切除治疗。肾癌根治术后5年生存率分别为Ⅰ期95%，Ⅱ期88%，Ⅲ期59%[4]。陈师认为肾癌根治术后的中医药治疗是重要的治疗手段，根据术后病机特点，强调不断扶正，适时祛邪，随证治之。通过中医的辨证论治，调整术后患者的机体内环境，可促进术后恢复，减少肾癌的复发转移。由于患者根治术后存在较长的时间窗，患者因病情所处时间段及体质的不同，求诊时证候表现也不尽相同。故陈师主张分阶段（根治术后阶段、随访阶段、术后复发转移阶段）治疗，依随患者就诊时的表现的不同证候行针对性地辨证论治。在根治术后阶段，陈师认为患者术中受刀刃所伤，气血大伤，加之术后脾胃功能紊乱，导致气血亏虚、脾胃虚弱，治疗以扶正为主，促进患者正气的恢复。在随访阶段，陈师认为此阶段患者经过手术治疗局部病灶已被清除，体内处于“无瘤”状态，但肿瘤生物学特性及机体内环境并未因手术治疗而发生根本性变化，这也成为术后复发转移的重要原因。因此治疗当攻补兼施，调整患者的机体内环境，对于减少术后的复发转移有重要的意义。在术后复发转移阶段，陈师认为患者因疾病的长期消耗，正气大虚而出现复发转移，故以扶正固本治疗为主，旨在改善机体状态，提高生存质量。3. 三阶段辨治肾癌根治术后3.1根治术后阶段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肾癌以手术治疗为主，根治性手术切除是治愈肾癌的唯一希望。肾癌根治术后阶段的时间窗为手术后至随访阶段，持续2-6个月左右[1]。陈师根据多年临床观察，发现肾癌根治术后阶段的中医证型以气血两虚证和脾胃虚弱证多见。①气血两虚：此型多见患者术中攻伐过度，耗伤气血，致使气血亏虚。症见倦怠乏力，面色苍白，唇甲无华，气短懒言，心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱或虚大无力。陈师常以补气养血为法，方用八珍汤加味。方中重用炒党参、炒山药甘温益气；白术、茯苓健脾利湿，当归、白芍、熟地以养血填精；红枣、炙甘草补中调和诸药。情绪抑郁、肝气不舒者，加醋柴胡、郁金、绿萼梅条达肝气。夜寐欠安者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤以养心安神。②脾胃虚弱：此型由于术后脾胃受纳运化功能减退，致使脾胃虚弱。症见胃纳不佳，脘腹痞闷，饮食不化，或吐或泻，肢体困倦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。陈师常以益气健脾、渗湿止泻为法，方用参苓白术散加味。方中参、术合用，益气补脾之功益著；苓、术为伍，化湿运脾之效更彰；山药平补脾胃；莲子补中厚肠胃，开胃兼止泻；扁豆、薏苡仁利湿；砂仁辛温芳香，行气和胃，又可畅达湿遏之气机；炙甘草益气和中，调和诸药。兼里寒腹痛者，加干姜、肉桂温中祛寒止痛；纳差不思饮食者，加焦山楂、炒麦芽、鸡内金等消食和胃。3.2随访阶段随访阶段的时间窗为手术后26个月后直至肿瘤发生复发转移。现代医学认为肾癌根治术后患者在随访阶段主要以定期复查（开始2年每6个月1次，以后5年每年1次）为主，一般不进行干预治疗。通过手术治疗之后，患者体内病灶已被清除，辅助学检查指标大多也恢复正常，患者体内已处于“无瘤”状态。但临床上约有20%-30%的术后患者在此阶段会出现复发转移。陈师根据多年临床观察，发现随访阶段的中医证型以肾（阴）虚毒蕴证和肝脾不和证多见。①肾（阴）虚毒蕴证：此型患者由于久病伤肾，肾元亏损，阴血耗伤。虽经手术病灶被切除，但余毒蛰伏体内不易祛除，多导致肾阴亏虚，毒蕴腰腑。症见腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，潮热，口干，夜间盗汗，舌红少苔少津或有裂纹，脉沉细数。陈师常以滋肾清热，解毒散结为法，予知柏地黄汤加味。方中知母、黄柏清虚热；生地、山茱萸、炒山药“三补”滋养肝肾兼固涩；泽泻、丹皮、茯苓“三泻”渗湿浊，并减轻前三药滋腻；龙葵、石见穿、白花蛇舌草解毒抗癌；炙甘草调和诸药。若长期低热不退者，加用地骨皮、秦艽、银柴胡清退虚热；肾阴虚明显者，加用女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴；盗汗甚者，加用浮小麦、瘪桃干、穞豆衣固涩止汗；腰膝酸软者，加用槲寄生、怀牛膝、续断补肝肾强腰膝。②肝郁脾虚证：此型多见于术后患者担心肿瘤发生复发转移，造成极大的心理负担，肝气郁滞，情志不畅，木郁克土，脾失健运，肝郁脾弱之间相互影响所致。症见两胁及脘腹胀闷作痛，神疲食少，情志不遂，失眠多梦，舌质淡红，脉弦而虚。陈师常以舒肝解郁，理气健脾为法，予逍遥散加味。方中柴胡为君条达肝气以复肝用；当归、白芍养肝体助肝用；白术、茯苓扶土抑木且助生化之源；酌加少许薄荷透达肝经之郁滞；烧生姜辛散达郁；甘草调和药性。若肝郁化火者，加丹皮、栀子清热凉血；夜寐难安者，加用酸枣仁、夜交藤、炙远志养心安神。3.3根治术后复发转移阶段肾癌根治术后复发转移阶段现代医学以大剂量IL–2、靶向药物及支持治疗为主。陈师根据多年临床观察，发现根治术后复发阶段的中医证型以营卫不和证、血虚风燥证和肺肾两虚证多见。①营卫不和证：此型多见于根治术后复发转移采用生物疗法治疗的患者。但该疗法存在一些不良反应，其中最常见的是流感样症状。陈师认为此属药毒侵袭，致使卫外不固，抗邪无力，营阴不得内守，肺胃失和所致。症见畏寒、发热、自汗、盗汗、头痛、食欲下降、全身乏力，舌淡苔薄白，脉浮弱。陈师常以解表退热，调和营卫法治疗，方用桂枝汤加味。方中桂枝、芍药合用，一治卫强，一治营弱，相须以调和营卫；大枣、生姜升腾中焦脾胃生发之气助君臣药和解营卫；炙甘草合芍药以益营阴且兼调和诸药之功。若恶心呕吐明显，加用陈皮、制半夏、旋复花、姜竹茹降气和胃。头痛甚者，加用白芷、葛根、羌活祛风止痛；鼻塞不通者，加用辛夷、苍耳子宣通鼻窍。②血虚风燥证：此型多见于根治术后复发转移采用靶向治疗的患者。该类药物最常见的不良反应是手足综合征（HFS），且发生率高。早期阶段主要表现为手掌、足底、指∕趾末端感觉异常、刺痛感、麻木、充血和红斑，严重患者可出现湿性溃疡伴重度疼痛，影响日常生活[4]。陈师认为手足综合征的发病多因药毒损伤脾胃，气血化生受阻，营血亏虚，血虚不荣四末。病程旷久，阴血暗耗，转为血虚风燥之证。陈师以补气活血，祛风止痛法治疗，方用圣愈汤加味。方中重用黄芪、党参以补气生血；当归尾、丹参、生地、熟地补血和血；地肤子、白鲜皮、苦参祛风利湿止痒；红枣、炙甘草调和诸药。若肌肤麻木甚者，加用忍冬藤、鸡血藤疏通经络；瘙痒甚者，加用僵蚕、徐长卿祛风止痒；疼痛甚者，加用乳香、没药、延胡索活血行气止痛。③肺肾两虚证：此型多见根治术后复发远处转移患者，由于疾病进一步发展，脏腑气血功能虚衰，癌毒之邪乘虚易流窜肺脏，常表现为肺肾两虚。症见气促，咳嗽呕恶，喘逆多痰，腰膝酸软，尿频，舌淡苔白胖，脉虚而濡。陈师以补肾益肺，除湿化痰法治疗，方用金水六君煎加减。方中熟地、阿胶滋肾水，保肺金；竹沥半夏、陈皮、生姜化痰兼止呕逆；茯苓健脾渗湿，痰无由生；佐用少许乌梅以敛收肺气，寓收于散；金樱子、覆盆子固精缩尿；甘草调和药性，亦兼益肺和中。若发生骨转移周身疼痛者，加用身痛逐瘀汤化裁治疗；脑转移头痛者，加用蛇六谷、山慈菇、天麻解毒止痛。 3.医案介绍患者，杨某，男性，62岁，间断性血尿1年余，2016年1月12日B超发现左肾肿块，行增强CT示：左肾有一肿块，约2.2×2cm大小，肾癌不能排除。于2016年1月17日在浙江省人民医院行左肾部分切除术，术后病理示左肾透明细胞癌。于2016年8月12日初诊于吾师。症见：神清，形体稍瘦，腰膝酸软，口燥咽干，胃纳不佳，尿频，大便稍干结，手足心热，夜寐欠安，舌红少苔，脉沉细数。四诊合参，辨为肾阴亏损兼内热，吾师治以滋肾阴、清虚热，佐以健脾化湿抗癌。处方：知母15g，黄柏9g，生地15g，山茱萸15g，山药15g，泽泻15g，牡丹皮15g、茯苓30g、薏苡仁30g、芡实15g，怀牛膝15 g，槲寄生30g，金樱子30g，龙葵15g，羊乳参15g，石见穿15g、淮小麦30g，红枣15g，炙甘草10g。14剂，每日1剂，水煎200ml，分两次空腹温服。复诊（2016年8月26日）：患者手足心热和尿频较前好转，但纳呆，舌质红舌中少许薄白苔，脉沉细数。前方去黄柏、知母；加用焦山楂15g、炒麦芽15g、鸡内金15g。服用28剂后于三诊（2016年9月24日）：患者神清，精神可，面色红润，食欲明显改善，无五心烦热、腰膝酸软、尿频等，夜寐安，二便正常，舌淡胖苔薄白，脉细弱。前方去山茱萸、牡丹皮、泽泻、生地、槲寄生、怀牛膝、金樱子。前方加用炒党参15g，炒白术12g，车前子（包煎）15g，继续巩固治疗，嘱定期复查。至今患者坚持门诊中医药治疗已1年半余，病情稳定，未发生复发和转移，肝肾功能基本正常。按语：陈师认为，该患者长时间尿血，阴血耗损进一步导致肾阴亏虚，故出现腰膝酸软，五心烦热，口燥咽干，形体消瘦，舌红少苔，脉沉细数等阴液不足，不能滋润，虚热内生之征象。加之患者手术后，致使脾胃功能受损，正气大伤。患者症状虽较繁杂，但厘清主次，吾师辩证为肾阴不足，虚热内扰兼脾胃亏虚。治疗以滋肾阴、清虚热为主，兼健脾和胃，佐以解毒抗癌，投以知柏地黄汤加味。二诊患者阴虚症状减轻，故原方去黄柏、知母以减轻苦寒碍胃之嫌，增用健脾消食药以助脾胃运化，补后天之本。三诊患者五心烦热、口燥咽干、腰酸、尿频、夜寐欠安等阴虚内热症状已基本消失，吾师认为以后治疗应以健脾益气、化湿抗癌为主，故采用四君子汤为基本方进行加减。陈师在该患者阴虚内热症状缓解后，着重健脾益气治疗，是鉴于吾师认为肾癌根治术后患者正气亏虚较重，不任攻伐，当以扶正为主，脾胃为后天之本，生化之源，固护脾胃功能尤为重要[5]。固护患者的胃气，也就固护了患者的正气之本，即“有胃气则生，无胃气则死”。他认为促进正盛邪衰的最重要的办法就是鼓舞患者的脾胃之气。抓住了这一点，就抓住了疗效的根本所在。正因为陈师能遵循中医整体观原则，根据不同阶段患者的证候表现进行辨证施治，明显改善了患者的症状，提高了生活质量，防止了术后的复发和转移，同时也延长了该患者生存期。

患者，曲某，女性，1952年6月出生，临安人，病案号：86459812007年12月27日在邵逸夫医院因右肺癌行右肺中叶切除术，术后病理：右肺小细胞肺癌。术后行EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗2个周期，因副反应较大，改用依托泊苷单药口服化疗4个周期。2011年4月复查胸部CT示：右肺内多个小结节及右侧胸膜多发结节，右侧膈及脊柱旁一异常软组织灶，综合考虑肺内转移灶。上腹部CT示：腹主动脉旁肿大淋巴结（25px）考虑；右侧胸膜局部增厚伴多发结节状突起，考虑转移；右侧膈肌脚后方梭形软组织肿块，考虑转移。B超示：右侧锁骨上淋巴结肿大（40px*25px），转移性考虑。骨ECT示：左侧髂骨局部代谢活跃。头颅MRI未见明显占位。行右锁骨上肿块针吸活检示：淋巴结转移或浸润性（小细胞）癌。考虑患者小细胞肺癌复发转移。于2011年4月起行IP方案（依立替康+顺铂）化疗6个周期，末次化疗时间为2011年10月，以后一直予中医药治疗。2011年11月首次就诊于陈培丰教授专家门诊，当时患者无咳嗽，舌淡苔薄，脉细，吾师认为手术及多次化疗耗伤人体正气，结合症状，辨证为脾虚证，处方予：党参30g，茯苓30g，白术12g，陈皮15g，制半夏9g，米仁30g，车前子15g，鸡内金15g，麦芽15g，山楂炭15g，六神曲15g，萝卜籽30g，瓜蒌仁30g，枳实30g，百合12g，浙贝15g，羊乳参30g，龙葵15g。方中党参、茯苓、米仁、白术健脾益气；鸡内金、麦芽、山楂炭、六神曲、萝卜籽等健脾消食，顾护胃气；陈皮、制半夏、瓜蒌仁化痰散结；羊乳参、龙葵清热解毒抗癌。全方共奏扶正抗癌功效，每日一剂。2周后患者复诊时出现右胸痛，纳可，二便正常，上方去鸡内金、制半夏，加石见穿15g加强抗癌，元胡15g理气止痛，每日一剂，2周复诊1次，随证加减。同时开始服用塞来昔布（西乐葆）0.2 qd止痛，因疼痛无明显好转，改用曲马多缓释片0.1 qd，疼痛控制可。2014年3月复查胸部CT示：右胸膜广泛转移。4月复查骨ECT示：左骶髂关节骨质代谢活跃，颅骨、右3、5前肋，右9后肋，胸12骨质代谢活跃。患者疾病进展，中药继予扶正抗癌，石见穿加至30g，并加用白毛藤15g加强抗癌作用，每日一剂，随证加减。其后右胸痛控制尚可，时有乏力、纳差、大便不畅，考虑气阴两虚，适时加用太子参、黄芪等益气扶正，地骨皮、石斛等滋阴益气。患者目前2周复诊1次，病情未出现进展，生活基本能自理，生活质量尚可。讨论小细胞肺癌恶性程度较高，对化疗较敏感，多数患者经化疗可缓解，但到后期缓解期缩短，敏感性也越差。该患者术后行标准一线EP方案辅助化疗6个周期，效果明显。术后3年余出现肺内、胸膜、颈部淋巴结及骨转移，再次行二线IP方案化疗6个周期，随后在陈培丰教授门诊予中医药治疗3年余。中医认为, 肺为娇脏, 易受外邪, 肺气不足, 则邪气乘虚而入，导致肺癌发生。 肺癌发生后, 又极易耗气伤血, 伤阴损阳, 机体抗癌能力进一步下降，《内经》云:“邪之所凑, 其气必虚。”正气虚损又是引发肿瘤转移和复发的重要原因。患者小细胞肺癌术后复发转移予我处门诊就诊，此时中医药治疗旨在扶正抗癌、延缓疾病复发、延长生存期等。根据“脾为后天之本”、“气血生化之源”和“有胃气则生, 无胃气则死”的理论,患者初期治疗以健脾益气为主，辅以羊乳参、龙葵等抗癌类药物，之后疾病出现进展，予石见穿、白毛藤等加强抗癌效果。由于服用止痛药后出现气阴两虚之症状，用药亦随之加减。该患者治疗中全程予中草药抗癌，包括清热解毒类药羊乳参、白毛藤、石见穿、龙葵等；化痰散结类药浙贝、瓜蒌皮等。其中羊乳参性味甘平，兼有补益作用，是一味既能扶正又能祛邪的抗癌扶正药，对于患者较为适宜，应用相对较多。患者术后至今7年余，且生活质量较高，显示出中西医结合治疗小细胞肺癌的良好疗效。

患者，男性，35岁。某高校教师。2010年4月患者体检发现双侧多发甲状腺结节，8月在邵逸夫医院复查甲状腺B超提示：左侧甲状腺一结节边界不清，遂行左侧甲状腺癌根治术。术后病理示：微小乳头状癌；淋巴结有转移。术后予服用优甲乐片。2011年4月15日患者为寻求中医药治疗，至陈培丰主任处初诊，患者无声音嘶哑、无咽喉肿痛、无吞咽困难等不适，问诊过程中了解患者平时作息不规律，情绪易怒，易出现乏力、胃热、多梦、偶尔大便稀等不适，舌红苔薄黄，脉弦细。经辨证，予以疏肝散结，清热滋阴，化痰软坚为治法，处方：浙贝母30g，瓜蒌皮15g，夏枯草12g，莪术15g，八月扎15g，绿梅花15g，米仁30g，车前子15g，石见穿15g，鲜铁皮石斛12g，山楂炭15g，麦芽15g。7剂，每日1剂，水煎温服。一周后复诊，患者自觉心情舒畅，睡眠质量有所提高，诸症均有改善，后在原方基础上随证加减，每两周复诊一次。2011年6月复诊后患者自觉服药期间一般情况较好，病情稳定，纳寐正常，故停中药治疗。至2012年4月患者在邵逸夫医院复查甲状腺B超提示：左侧侧颈淋巴结肿大。穿刺活检病理示：淋巴结转移性癌。患者因惧怕第2次手术，2012年5月患者再次寻求中医药治疗至陈主任门诊，经辨证，治疗原则同前，原方基础上加减，处方：浙贝母30g，瓜蒌皮15g，莪术15g，天葵子15g、皂角刺15g、毛慈菇15g，八月扎15g，绿梅花15g，米仁30g，制玉竹15g，麦门冬15g，鲜铁皮石斛12g，绞股蓝12g，麦芽15g，炙甘草9g。7剂，每日1剂，水煎温服。嘱患者坚持中药及优甲乐治疗，定期复查B超及血甲状腺功能，以调节优甲乐剂量。并嘱患者劳逸结合，适当锻炼，保持心情愉悦，避免辛辣、油腻生冷海鲜食物。服中药至今，患者一般情况良好，精神饱满，纳寐二便正常。10月复查B超提示：左侧甲状腺癌切除术后，左侧侧颈淋巴结肿大已不明显。按语：甲状腺癌属于中医“瘿瘤”范畴，其中石瘿“坚硬不可移”，符合甲状腺癌的表现。中医认为本病发生与情志内伤，饮食和水土失宜及体质因素密切相关，早期以实证者居多，病久则耗伤气血，阴精受损，由实转虚，其中尤以阴虚、气虚为多见，致成虚实夹杂之证。本案患者长期饮食起居不调，肝气郁结，气滞血瘀，肝气乘脾，脾失健运，津液内停，湿痰内生，气血痰饮郁结，形成瘿肿；患者术后耗伤气血津液，痰气瘀毒壅结未予彻底消除，故致复发。故甲状腺癌术后需要中医药辅助治疗。且长期服用优甲乐可出现心悸、肌肉无力、潮红发热、月经紊乱、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降等副作用，也需中医药加以调整。陈主任治疗甲状腺肿瘤从中医辨证论治角度出发，采用“消法”为主，兼以疏肝理气、清热解毒抗癌，配合扶正调理阴阳气血，以提高患者免疫功能，预防复发转移，取得较好疗效，许多患者慕名前来就诊。本案中陈主任以八月扎、绿梅花疏肝理气和中散结；浙贝母、瓜蒌皮化痰散结配合夏枯草、莪术软坚；米仁健脾益气，增强后天之本佐以山楂炭、麦芽和胃助运；鲜铁皮石斛益气滋阴；石见穿、毛慈菇、天葵子、皂角刺、绞股蓝抗肿瘤；车前子清热除毒等。本案患者以此方为基础加减治疗，服药期间未见明显病情变化，左侧侧颈淋巴结转移得到控制，取得了良好的疗效，体现了中医辨证论治及个体化治疗甲状腺癌的优势。

——肠癌肝转移中医药治疗获较高的生活质量和较长的生存期患者，葛某，女， 65岁。病案号：4199100。2009年3月体检发现肝占位。浙医一院腹部CT示：小肠壁增厚，考虑小肠来源恶性肿瘤。肝穿刺病理提示：肝转移性腺癌，考虑肠来源。肿瘤标志: AFP14.56ng/mL。诊断明确后患者行FOLFOX6方案化疗10次，肝脏病灶有缩小，疗效评价为SD。由于患者不能耐受化疗副反应，故停止化疗，寻求单纯中医药治疗。2011年3月9日患者至陈培丰主任初诊，患者神疲乏力，消瘦，纳呆，大便尚正常，无黑便，舌红苔少，脉细，陈主任以健脾益气养阴，理气化痰，扶正祛邪为法，处方：太子参15g，猪苓15g，山药30g，白芍15g，麦冬15g，枸杞子15g，八月札15g，绿梅花12g，龙葵15g，藤梨根30g，石见穿30g，红枣15g，山楂炭15g，麦芽15g，鸡内金12g，炙甘草6g。14贴，每日一剂，水煎内服。中成药予复方斑蝥胶囊分服。并嘱服药期间保持性情愉快，饮食避免生冷瓜果、辛辣刺激等物。2周后复诊时，患者乏力、纳呆等症状明显好转，再予前方巩固疗效。此后患者约21日就诊一次，每次均以原方为主体，根据患者症状及实验室检查结果，对原方进行适当调整，如患者实验室检查提示肿瘤指标升高时，加用抗癌祛邪药；如粒细胞减低，患者乏力明显时，酌加益气养阴之品，如黄芪、女贞子等。患者于2011年9月28日我院门诊，无明显不适主诉，复查血常规：WBC 5.3*109 N47.0%，PLT97*109，AFP14.56ng/mL，生化类无异常。陈主任继以健脾益气养阴，扶正祛邪为主。处方：太子参30g，猪苓30g，山药30g，米仁15g，葛根15g，枸杞子30g，八月札15g，龙葵15g，藤梨根30g，石见穿30g，羊乳参30g，蛇六谷30g，蛇莓 15g，山楂炭15g，麦芽15g，炙甘草6g。21贴。此后患者继续服用中药至今（2012年11月27日）。现患者无明显不适，纳寐二便均正常如常人，并一直维持较好的生活质量。复查血常规、肝肾功能、肿瘤指标基本正常。2012年11月浙江省中医院复查腹部CT示：肝脏病灶稳定。点评：患者肠癌肝转移病属晚期，化疗虽取得一定疗效，但化疗的毒副作用使患者不能耐受并产生畏惧心理。中医药治疗主要实现改善肿瘤晚期患者生活治疗，延长生存期，实现带瘤生存。肠癌患者，多因嗜食膏粱厚味，致使脾胃损伤则水谷精微不运，聚而生痰，痰阻气机，日久则成积聚。正气虚弱、脾气虚弱，痰湿内阻是本病的主要病机。本例患者病属晚期，正气消残，邪气侵凌。此时邪实与正虚并存，且贯穿疾病始终。中医治疗则主要以健脾益气养阴，理气化痰抗癌，扶正祛邪，并时时兼顾护胃气为法。故选用太子参、茯苓、山药、薏苡仁等健脾益气、化湿和胃之品，使脾胃气机升降得调，则清气得生，浊气自降；枸杞子，白芍，麦冬养阴柔肝；我师认为“肿瘤乃有积之物，非攻难消”，故在扶正为基础，灵活运用化瘀、化积之品，以化痰散结抗癌，常选用石见穿，龙葵，藤梨根，羊乳参，蛇六谷，蛇莓，莪术等；有形之邪阻滞气机，常致肝胆郁滞、肝脾失调之象，故常加用八月札、绿梅花、郁金、佛手片、玫瑰花等舒肝理气和中之品。肿瘤进展到晚期，机体精血耗损，终致肝不藏血，需养肝以益阴、柔肝以缓急为要，常用白芍、制首乌、枸杞子等。并选用红枣，山楂炭，麦芽，鸡内金，炙甘草，甘草等以和胃助运以固护患者的胃气。诸药合用扶正祛邪，故取得较好的疗效。结语：肠癌肝转移病属晚期癌证，具有进展快、死亡率高等特点，并易出现肠梗阻、消化道出血等并发证，平均生存期3个月左右。本患者虽失去手术机会，在化疗后长期中医药辨证施治，肝转移灶稳定，疗效评价达SD。单纯用中医药治疗带瘤生存已近2年，且生活质量较好，体现中西医结合个体化治疗的优势及我师高超的医术。

病案（7）：患者，张某，女性，1952年1月出生，浙江桐庐人。病案号：3505425。2009年6月12日在桐庐县第一人民医院因子宫内膜癌，行“筋膜外子宫全切术＋双附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术”。手术后病理示（200902756）：子宫内膜低分化浆液性腺癌伴鳞化，浸润至深肌层，肌壁脉管内见癌栓，宫颈双宫旁及双附件未累及，右卵巢血管未累及，无盆腔淋巴结转移。浙江省肿瘤医院病理科会诊（09－3242）：子宫内膜低分化腺癌伴鳞状分化（低分化子宫内膜样腺癌），浸润深肌层，易见脉管瘤栓。2009年7月在浙江省肿瘤医院行辅助性放疗25次（4500cGy/25F），过程顺利，放疗后复查盆腔CT示：子宫内膜癌术后，两侧髂血管旁淋巴管囊肿。2009年10月12日出现腹痛，浙江省肿瘤医院查盆腔B超示：左侧髂血管旁淋巴囊肿考虑（4.6×3.7cm），2009年11月19日浙江省妇保医院盆腔CT示：子宫内膜癌术后，腹主动脉旁淋巴结转移首先考虑（大小约8.1×6.0×10.0cm）；左侧髂血管旁淋巴囊肿可能。患者于2009年11月20日首次就诊于我院门诊，辨证治疗予：太子参15g，苍术15g，白术15g，米仁30g，山药30g，茯苓30g，车前子包15g，大腹皮15g，陈皮12g，制半夏12g，川楝子15g，乌药15g，元胡30g，藤梨根30g，半枝莲15g，莪术15g，鸡内金12g，生山楂30g，麦芽15g，甘草6g，红枣15g。上方为四君子汤合二陈汤加减，发挥健脾燥湿、理气止痛功效，稍加解毒活血药以抗癌，另外予西药塞来昔布（西乐葆）止痛。服用21剂后，患者腹痛等症状有所缓解，建议其行化疗。遂于2009年12月～2010年2月在我院行AP方案（表阿霉素+顺铂）化疗四次。化疗期间继予中医药配合化疗，以减毒增效，在上方基础上稍减抗癌类药物，酌加和胃降逆、通便之剂。患者化疗后，腹痛症状明显缓解，停服止痛药；复查盆腔CT示后腹膜淋巴结肿大，与前比较明显缩小。同时于2009年12月～2010年6月加用甲地孕酮（宜利治）治疗（初期予一日二粒，逐步改为一日一粒和二日一粒），并继予中医药巩固疗效，处方用药：北沙参30g，麦冬15g，制玉竹15g，生地15g，太子参15g，山药30g，茯苓30g，八月札15g，莪术15g，龙葵15g，半枝莲15g，蛇舌草15g，蛇六谷15g，红枣15g，每日一剂，每1～3周复诊一次，随证加减。上方共奏养阴健脾益气，清热解毒散结功效。其后多次复查盆腔CT，未见复发，腹主动脉旁转移淋巴结已消失。患者肿瘤指标CA125逐步恢复正常。点评：患者子宫内膜癌手术及放射治疗完成后3个月内出现后腹膜淋巴结转移，伴腹痛症状。我院予化疗+内分泌治疗+中医辨证论治。近多次复查盆腔CT病灶消失，疗效评价为CR，至2012年9月完全缓解时间已30个月，卡氏评分100分。患者初次就诊时，腹痛明显，需要服用止痛药（塞来昔布）控制，中医药辨证论治予健脾燥湿、理气止痛治疗，半月后腹痛症状有所缓解。考虑其身体状况较好，建议其行化疗，予AP方案（表阿霉素+顺铂）。化疗期间继续予中医药健脾和胃，过程顺利，未出现严重的消化道反应、骨髓抑制和心脏毒性。患者在4次化疗后，腹痛症状消失，复查腹部CT，病灶明显减小，至最后消失。肿瘤缓解期间中医药治疗旨在巩固疗效。辨证论治予养阴健脾益胃、扶正抗癌，方用沙参麦冬汤加减，抗癌类药物有理气解郁药八月札、活血化瘀药莪术、清热解毒药龙葵、半枝莲、蛇舌草、蛇六谷、藤梨根、半枝莲等。患者目前定期复查，病情稳定，自觉无明显不适，治疗效果非常好。

病案6：患者，陈某，男性，1953年2月出生，浙江萧山人。病案号：2675001。2007年7月浙江大学附属第二医院胸片提示右肺中央占位，中央型肺癌首先考虑。进一步肺穿刺活检病理示：小细胞肺癌。遂行EP方案（VP-16+DDP）化疗4次。患者07年9月首次就诊于我院门诊，吾师认为其正行化疗，有较明显的消化道反应，予中药辅助化疗，以健脾和胃为法，处方：太子参30g，白术15g，猪茯苓各15g，米仁30g，车前子包15g，姜竹茹15g，姜半夏15g，陈皮12g，麦芽15g，羊乳参30g，藤梨根30g，蛇舌草15g，浙贝15g，瓜蒌皮15g，炙枇杷叶12g，焦山楂15g，炙甘草6g，每日一剂。2007年12月复查肺部CT示：右肺门肿块伴右上肺不张（见图6-1）。未进一步放疗或化疗，但坚持服用中药治疗，处方：北沙参15g，麦冬15g，百合15g，米仁30g，瓜蒌皮15g，陈皮15g，炒黄芩15g，三叶青15g，龙葵15g，羊乳参30g，白毛藤15g，猫爪草15g，蛇六谷15g，炙枇杷叶12g，木蝴蝶12g，苦杏仁15g，炙苏子12g，焦山楂15g，红枣15，每日一剂，1～3周复诊1次，随证加减。全方养阴润肺，化痰止咳，兼清热解毒以抗癌。2008年7月复查肺部CT示：右上肺占位伴阻塞性改变，病灶大小9.8×5.6cm，右肺门及纵隔淋巴结肿大（见图6-2）。血CEA：29.4ng/ml，CA199：2964.35u/ml，提示疾病进展。于2008年8月～2008年9月行IP方案（伊立替康＋顺铂）化疗2次，继续中医药辨证治疗，病灶有所缩小，但后又逐渐增大。2009年12月复查肺部CT示：右肺上叶癌，病灶累及右肺门及食管奇静脉窝，右侧胸膜下及右肺下叶局部小结节灶（见图6-3）。2010年1月再行IP方案（伊立替康＋顺铂）化疗1次，欠效。以后一直单纯予中医药扶正抗癌治疗。患者神疲乏力、胃纳减少，咳嗽咳痰明显，舌质偏淡，苔薄，脉细，予益气健脾，化痰止咳，处方：太子参30g，白术15g，黄芪30g，茯苓30g，山药30g，龙葵15g，羊乳参30g，白毛藤15g，蛇六谷30g，干蟾皮15g，石见穿30g，瓜蒌皮15g，浙贝30g，炙枇杷叶12g，百部15g，百合15g，红枣15g，炙甘草6g。患者最终于2010年9月去世，总生存期为38个月。点评：小细胞肺癌恶性程度较高，对化疗较敏感，多数患者经化疗可缓解，但到后期缓解期缩短，敏感性也越差，预后较差。该患者初期行标准的EP方案化疗，有一定疗效，病情有缓解，到后期予IP方案化疗，效果欠佳。右肺肿块逐渐增大，出现肺不张、肺内转移等。中医药治疗旨在辅助化疗，减少副反应，延缓疾病进展。治疗予扶正祛邪，辨证论治仍是处方用药的根本。患者初期属阴虚内热证，因肺为娇脏，不宜用过寒过润之剂，遂予轻清之沙参麦冬汤为基本方，长期应用以清养肺阴。后期疾病进展，正气渐耗，后天供养不足，治疗以调理脾胃功能，促进气血生化，以期扶正培本以抗癌，方用四君子汤，加用山药、米仁等增加健脾功效。抗癌主要以清热解毒、化痰散结为法，多用羊乳参、蛇六谷、龙葵、白毛藤、三叶青、石见穿，浙贝、瓜蒌皮等。患者为小细胞肺癌，未经手术，能生存38个月，体现了中西医结合治疗的优势。

病案1：肝癌术后复发，多次介入治疗，配合中医药扶正抗癌，延长生存期。患者金某，男性，65岁，浙江萧山人。病案号2332006。2007年1月体检发现肝癌，AFP17500ng/ml。即就诊于浙江大学医学院附属第二医院，予3次介入性肝动脉栓塞化疗（以下简称介入治疗），药用速溶碘油+吡柔比星+羟基喜树碱+奥沙利铂。5月在萧山医院行二期手术切除（左肝叶切除+右肝结节切除+胆囊切除术），术后病理：胆管肝细胞混合癌。术后AFP降至24ng/ml。6月首诊，患者已经介入和手术治疗，自觉乏力、纳差、大便偏稀、右胁隐痛，舌质淡红、苔薄腻，脉细。辨证：脾虚肝郁、气血亏虚。治疗予健脾益气、疏肝理气，以四君子汤加减，处方：太子参15g，白术15g，茯苓15g，山药30g，米仁30g，八月札15g，绿梅花12g，猫人参30g，五味子10g，麦芽15g，鸡内金12g，红枣15g，炙甘草6g。每日一剂，水煎服。服用中药后诸症状明显好转。患者术后恢复后于2007年9月～2008年10月又行5次辅助介入治疗，每2～4月一次，中医药治疗继以健脾益气、疏肝理气为法，上方随证加减应用。此时患者正气渐复，但癌毒易复发，应趁正盛之机及时加强抗癌，故常加用藤梨根、龙葵、蛇六谷、三叶青、猫爪草等清热解毒类抗癌药，每日一剂，每两周复诊一次。随证加用佛手、郁金、柴胡、香附、绿梅花等疏肝解郁；合欢皮、远志、夜交藤、酸枣仁等安神；大腹皮、莱菔子等除胀宽中等。患者自我感觉较好，介入治疗引起的恶心呕吐、腹胀等症状较轻，AFP 基本正常。2009年2月复查CT示：肝内多个低密度灶，最大径2×2.5cm，环形强化。AFP 866ng/ml。考虑术后复发，而于2009年4月～10月再行4次介入治疗，介入后AFP降低，但2-3月后又升高，2010年4月升至15852ng/ml。再次行介入治疗，药用碘美妥昔单抗+表柔比星+碘油，AFP降至8105ng/ml。但患者出现右上腹痛，夜间较明显，中药予加用元胡、川楝子等理气止痛，疼痛控制尚可。2010年10月～2011年2月又因AFP升高，再行3次介入治疗，药用速溶碘油+三氧化二砷，术中见多发肿瘤染色。期间2010年11月复查腹部CT示：右肝团块状碘油沉积伴周边大片低密度灶，腹腔少量积液。2011年3月复查AFP为23470ng/ml，腹胀、右上腹痛明显，寐欠佳。予奥施康定10mg,每12小时服用止痛，中药治疗继予健脾疏肝、理气止痛。处方：太子参30g，白术15g，猪茯苓各15g，山药30g，薏苡仁30g，大腹皮15g，藤梨根30g，龙葵15g，蛇六谷15g，三叶青15g，川楝子15g，元胡30g，郁金15g，五味子10g，夜交藤30g，远志15g，炒麦芽15g，山楂15g，鸡内金12g，每日一剂。患者一般情况尚可，每两周自己来门诊就诊，精神可，较消瘦，纳可，大小便正常，无腹水、下肢水肿等，右上腹痛控制可。至2011年6月出现黄疸、腹水增加，下肢水肿，而入住萧山医院，予支持对症治疗。 点评该患者07年1月发现肝癌，在3次介入治疗后行二期手术切除，确诊为原发性肝癌（胆管肝细胞混合癌）。术后因AFP反复升高及肝癌复发，而先后行13次介入治疗，同时一直坚持长期服用中药治疗。故采用的是新辅助介入化疗+手术治疗+介入栓塞化疗+中医药治疗的个体化综合治疗模式。首次就诊时患者处在术后恢复期，癌灶祛除，但正气亦伤，当务之急为扶正培本，促进术后恢复。治疗主要予健脾益气为法，以培补后天气血生化之源。其后4年的中医药治疗一方面辅助多次介入治疗以增效减毒，另一方面发挥中医药辨证论治、扶正祛邪的特色，主要以健脾益气、疏肝理气、解郁止痛、清热解毒抗癌为法。由于多次介入治疗均易损伤脾胃，出现乏力、纳差、便溏、食后腹胀等症状，且肝病易及脾，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，所以扶正治疗重在健脾，以四君子汤为主，加用薏苡仁、淮山药、芡实等加强健脾作用。疏肝理气解郁法在肝癌的治疗中亦很重要，因肝主疏泄，气机郁滞与肝癌的发生发展互为因果，其治疗以调理气机为先，多用八月札、绿梅花、佛手、郁金等。清热解毒类中草药因被现代药理实验证实有抗癌作用，故应用较多，包括藤梨根、龙葵、蛇六谷、三叶青、猫人参、猫爪草等，多视患者的正气盛衰情况而选用。患者至2011年7月底尚存活，总生存时间已达4年6个月。原发性肝癌其自然生存期仅2-6个月，本晚期肝癌患者通过坚持中西医结合治疗仍获得了较长期的生存期。

叶菁 戴超颖摘要：以流行病学、中医理论为基础,从培土生金法治疗肺癌的原理、适应症、使用技巧及与现代医学的结合四个方面总结导师陈培丰教授治疗肺癌的学术经验。关键词：肺癌；培土生金法；中医药疗法肺癌为临床常见恶性肿瘤之一，由于外界环境、生活习惯等因素，其发病率及死亡率有逐年上升趋势。目前肺癌主要治疗手段有手术、化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向及中医药治疗等，由于多数肺癌患者确诊时已为晚期，故中医药治疗在肺癌特别是晚期肺癌治疗和康复中占有重要地位。肺癌属祖国医学“肺积”、“息贲”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴，盖因正气虚损、阴阳失调、邪毒乘虚入肺，导致肺脏功能失调，肺气膹郁，宣降失司，气机不利，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，瘀毒胶结，日久成积。病因中正气虚损以后天中焦脾胃虚弱为基础，土不生金为关键。导师陈培丰教授擅长运用中医理论及中西医结合方法治疗肺癌，在其二十余年肿瘤临床中，运用培土生金法治疗肺癌，结合西医放化疗、靶向治疗等，收到了良好的疗效。1 培土生金法之内涵中医理论认为，脾主运化，属土，为后天之本，气血生化之源，居于中焦，是五脏之气出入升降之枢纽；肺司呼吸，属金，土能生金，脾为肺之母脏，脾传输的饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之气结合，变化而成宗气，两者相辅相成，彼此影响。若脾气虚弱，运化失常，就会导致肺气不足，引起气短、喘息、咳嗽、咳痰等症，即所谓土不生金。按五行相生规律所得出的“虚则补其母”治则，健脾胃可益肺气，待脾气充实，健运复职，土旺则金自生，肺虚之候自去。故导师认为培土生金为扶正培本大法之基础之一。肺癌临证中运用培土生金法，在于扶助正气，促进气血生化，运化痰湿，既可扶正治本，又可健脾化痰以祛邪。 临床和实验研究也表明，培土生金法有助于恢复和强化人体潜在的免疫、康复功能，再现人体内在的自我调控平衡机制。它从整体观念出发，平衡阴阳气血，和谐人体内部环境，调动机体免疫、康复功能。中医认为肺癌是因虚而得，因虚致实，整体属虚，局部属实，为本虚标实之证，肺部占位即为标实。所谓“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰、为食、为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。若因肺内积块而急投峻烈攻下之品，恐使正气更衰，邪实更胜。晚期肺癌患者体质较差，免疫功能低下，此时单纯予以放化疗，常会出现严重的毒副反应和并发症，不仅失去了放化疗的意义，甚至还可促进肿瘤的转移扩散。这时更需要在放化疗祛邪的同时，运用培土生金法顾护机体自身正气，发挥自身宝贵的免疫保护潜能，才能减轻放化疗毒副反应，取得较好的疗效。故导师认为治疗肺癌采用培土生金法或结合清热、祛痰、软坚、化瘀等治法非常重要，并在临床应用益气健脾为主治疗中晚期肺癌取得了较好的疗效。2 培土生金法在肺癌治疗中的运用2.1 培土生金法之用药及适应人群导师认为培土生金法适用于肺癌脾肺虚证，且可贯穿于肺癌发展或康复的全过程。晚期肺癌病人消耗严重，已失去手术、放化疗的机会，或治疗伤正无法直接接受以祛邪为主的治疗时，须使用培土生金法打开中焦，取得机体受纳。故导师认为培土生金法可作为晚期肺癌长期的治疗措施，宜用六君子汤或参苓白术散加减，导师常用生黄芪、党参、白术、茯苓、白扁豆、淮山药、陈皮、炒二芽等益气健脾和胃。2.2 培土生金要分清甘平、甘温与甘凉导师认为肺癌晚期多脏器转移，病涉复杂的脏腑气血关系，肺脾同虚，可兼涉他脏，寒热虚实参杂，难于用单一过于偏性的药物来处理时，可用甘平培土法治病求本，应对晚期复杂症候，加大整体调节效果。晚期肺癌症见咳嗽无力，痰液清稀，声低神疲，纳呆肢困，脘腹冷痛，得温则舒，泄泻完谷不化，腰膝酸冷，此乃脾阳不足，阴寒偏胜，当从温脾助阳。肺胃阴分不足之人宜用甘凉培土生金法。肺癌患者经化疗后多有阴虚火旺之候，此时予甘凉培土生金法，具有滋阴清火之功。2.4 注意随证加减 中医讲求辨证论治，肺癌治疗亦然。导师以培土生金法为基础，一般以四君或参苓白术为底，按病人个体情况差异，需随证变化药味。如需清热解毒则加入龙葵、白英、三叶青、蛇六谷、蚤休、野菊花、蒲公英等；如需化痰散结则加入夏枯草、山慈菇、瓜蒌、贝母、南星、半夏、山海螺、杏仁等；如需养阴生津则加入沙参、石斛、知母、天花粉、百合、麦冬、天冬等；如需活血化瘀则加入郁金、徐长卿、露蜂房、三七、泽兰、山甲等；如需利水逐饮则加入猪苓、茯苓、车前子、葶苈子等。如需理气降逆则加入莱菔子，大腹皮，瓜蒌皮等。根据四时节气变化如夏季加六一散清暑利湿健脾，秋冬季加用吐丝子，槲寄生等补肾，起到金水相生之功。病案1：患者，邹某某，男，75岁，2007年9月体检时发现右肺占位，后行纤支镜检示：右肺中叶开口可见新生物。病理诊断为：中分化腺癌。9月23日至25日行GP方案化疗一个疗程，化疗过程中患者恶心呕吐，食欲减退明显，骨髓抑制明显。患者本人拒绝再行化疗。后患者多方打听，至导师处就诊，患者咳嗽无力，痰液清稀，声低神疲，食欲不振，舌胖苔白，脉细。以培土生金为治则，方用：太子参、白术、猪苓、茯苓、炒米仁、山药、红枣、炙草调理中焦；谷麦芽、鸡内金、六神曲健脾理气。随证配合：浙贝、瓜蒌皮、白毛藤、羊乳参化痰散结；煅瓦楞子降逆制酸；首乌、补骨脂金水相生，改善骨髓抑制；黄芪、槲寄生益气健脾补肾。患者症状逐渐改善，至今患者病灶无明显进展，生活质量明显提高。2.5 应与现代医学方法协同治疗当今强调肿瘤的临床综合治疗，即中西医结合治疗。手术治疗前后和放、化疗期间，当以西医治疗为主，中医治疗为辅；术后恢复期和放、化疗结束后，当以中医药治疗为主，进行治疗调理。中医治疗肺癌，在上述两个阶段突出培土生金法，均具有重要意义。肺癌手术必然伤及气血，气血亏虚不利于病体恢复，正虚更不利于抗邪。欲补益气血，用药应以脾胃为核心，以健脾益气养血为治则。放、化疗所致骨髓抑制者，血象常明显下降，甚至危及生命，治以健脾补肾，先后天同调，药用益气、生精、养血之品，往往可以减轻骨髓抑制，改善病情以保证完成治疗。肺癌咳喘耗伤脾胃之气，为子盗母气，加之放、化疗的毒副反应，肺癌病人多有纳差、恶心、呕吐、大便不调等症状，一方面饮食状况不佳，病人得不到水谷充养，以致正气愈虚而不能抗邪，邪毒流窜经络，易于形成远处转移；另一方面，患者消化道症状明显，体质下降，易失去信心，加速病情恶化，因此应注意顾护脾胃对症用药。故放化疗期间应以健脾益气、和胃降逆为治则。病例2：患者，范某某，男，48岁，2008年2月出现痰中带血，遂于医院就诊，纤支镜病理示：（右肺）中低分化腺癌。于外院行两次GP方案化疗，化疗过程中恶心呕吐明显，曾出现Ⅲ°骨髓抑制，予西药对症处理后缓解。2008年4月经人介绍至导师处就医。患者刺激性咳嗽为主，偶有痰中带血，神疲乏力，纳差，胃脘痞满。化疗损伤中焦，伤及后天之本，生化乏源，精气不充，故骨髓抑制明显。治以培土生金。方用：炒党参、炒白术、茯苓、山药、米仁、黄芪健运中焦；鸡内金、陈皮健脾理气。随证配合：浙贝、瓜蒌皮、白毛藤、羊乳参化痰散结；车前子、葶苈子化湿利水；鸡血藤、徐长卿活血化瘀；首乌、补骨脂金水相生，改善骨髓抑制。患者接受第三次化疗后未出现明显骨髓，化疗耐受性较前改善。21世纪癌症的治疗主题是“靶向和控制(Target and Control)”。分子靶向治疗已加速从实验室走向临床，吉非替尼就是其中的一个代表药物。中医药与靶向治疗的结合方式应该区别于中医药和以化疗为代表的其他西医治疗结合的方式。靶向治疗控制症状好，是抑瘤而不是杀瘤，中医药主张治病求本，扶正祛邪，用药灵活，辨证施治，二者结合可协同抗癌。中医在与靶向治疗协同抗癌时常用的方法即为培土生金法，或者将培土生金法结合清热、化淤、祛痰、软坚等法。中医药的切入能够使靶向治疗的疗效进一步提高，副作用减轻，靶向治疗与中医药的有机结合成为晚期肺癌治疗的最佳模式，值得扩大病例进一步观察。3 小结导师的临床实践发现：在肺癌治疗过程中，灵活应用培土生金法或健脾益气、养阴扶正或化痰和胃、降逆止呕，能有效改善患者症状，提高生活质量，增强对放化疗的耐受，突出中医治疗特色，提高综合治疗效果，使患者受益。参考文献[1] 陶志广.论培土生金法在肺癌治疗中的地位和作用．中医药导报［J］．2007，13(9)：7-9．[2] 周岱翰，林丽珠，周宜强等．中医药对提高非小细胞肺癌中位生存期的作用研究[J] ．广州中医药大学学报，2005(4)：255-258．[3] 陶志广．肺癌脾虚证的预后分析及健脾法治疗肺癌的实验研究[D] ．广州中医药大学2005届博士论文． 2005，41．[4] 叶霈智，田劭丹．培土生金法在肺癌治疗中的应用浅析[J] ．实用中医内科杂志． 2005，19(5)：397-398．

陈培丰主任医师论治肿瘤思想辑要张庆乾摘要：陈培丰主任中医师提出中西医结合个体化治疗恶性肿瘤思想，陈师认为对肿瘤的病因病机分析应宗“三因制宜”、“整体观念”之思想以指导辨证治疗；其主要论治思想体现在：扶正祛邪时总以扶正为基础，攻坚为主导；调气固本时重视调肝气以疏气机，补肾以滋先天；病证结合始终以辨病为纲，辨证为目，纲目同举；摄生调理以适合患者的饮食、情绪宣泄方式为主，配合药物干预。通过中西医结合个体化的治疗措施延患者长生存期，提高生存质量。 关键词：肿瘤 中医药疗法 陈培丰 名医经验 陈培丰是浙江中医药大学教授、博士研究生导师、主任中医师, 对肿瘤的临床论治近30载，博采众长，积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊左右，耳闻其经验，目睹其疗效。现将吾师运用中医药治疗肿瘤的临证经验总结如下, 以享同道。目前，各种抗癌手段均有不足，手术、放疗、化疗等治疗后常出现复发和转移；放化疗的副作用和并发症严重影响患者生活质量和生存期；分子靶向药物费用昂贵、适用人群有限，且易耐药或患者不能耐受；癌症康复和晚期癌症姑息治疗不尽完善等，使许多患者仍在痛苦中去世。吾师在恶性肿瘤的治疗中，结合对肿瘤病因病机独到的认识，运用中医药手段适时干预，并制定中西医结合个体化治疗方案以达到减毒增效，改善患者生活质量，延长生存期的目的[1]。1、吾师对肿瘤病因病机的认识 中医认为，肿瘤的发生主要责之于脏腑失常，气血失调，经络瘀滞，六邪淫毒侵犯，留滞客邪，致使气滞血瘀、痰凝毒聚、相互胶结、蕴郁而成肿瘤。吾师认为肿瘤的发病因素不外乎六淫之邪、情志内伤、饮食不节、房劳所伤、理化因素、以及诸多邪毒之邪。或因各种因素相互作用，致机体正气虚损、阴阳失衡、脏腑功能失调，痰、瘀、热、毒互结而成“积”。 但在临床实践中，应宗“三因制宜”、“整体观念”之思想分析不同肿瘤的病因病机以指导辨证治疗，如对于肝癌的病因病机，吾师认为该病的发生与感受湿热邪毒或长期饮食不节、嗜酒过度以及七情内伤等引起机体阴阳失衡有关。感受邪毒（包括病毒）、饮食损伤、脾气虚弱、肝气抑郁是肝癌的主要病因，而正气亏虚、脏腑失调则是发病的内在条件。《金匮要略》论“黄疸”病因谓“黄家所得，从湿得之”。《张氏医通》有：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤牌。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀”的论述。肝癌病变过程中每见肝火炽盛，肝血失养，导致伤元气，耗肝阴；当肝郁化火、肝盛犯脾则脾气更虚；至肝阴枯竭、肝损及肾则水亏。故肝癌病变于肝，病机则与脾、肾关系最为密切，临症诊治，认为应顾及益脾气、疏肝气、养肝阴、滋肾水，才能取得较好的疗效。2、论治思想2．1扶正祛邪、顾护脾胃正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。吾师认为，纵然“虚”为肿瘤发病机要，“扶正祛邪”为治疗肿瘤之根本大法，但宜明辨阴阳气血、脏腑经络的虚实，重视脏腑功能的调理，尤其应顾护患者脾胃。“扶正祛邪”尤其应分辨疾病所处阶段，对邪正盛衰有准确的把握，不断扶正，适时祛邪。扶正是为了祛邪创造必要的条件，祛邪是为了达到保存正气的目的。《经历杂论·疼痛辨》曰：“善用兵者，必先屯粮；善治邪者，必先养正。”吾师在扶正祛邪中常补中有泄，攻中寓补。如对晚期消化系肿瘤患者，常选用黄芪、茯苓、炒白术、薏苡仁、白扁豆、肉豆蔻等健脾益气、化湿和胃之品，使脾胃气机升降得调，水道得通，则清气得生，浊气自降。此外，我师认为，肿瘤乃有积之物，非攻难消。《素问·至真要大论》曰：“坚者削之，客者除之，结者散之，留着攻之”，常用祛邪治法有：清热解毒、化痰祛湿、活血化瘀、软坚散结等。但总以扶正为基础，攻坚为主导的。在运用活血化瘀之品如莪术、石见穿；软坚散结如山慈菇、夏枯草；清热解毒如藤梨根、蛇莓、半枝莲等同时常配伍太子参、炒白术、炒山药、大枣、甘草等益气之品。脾胃乃后天之根本，《医权初编 》云：“脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴亦长矣。”吴昆《医方考》言：“脾胃者，土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。” 肿瘤患者由于在治疗过程中接受多种治疗方式，服用和注射多种药物，皆对脾胃功能及正气有损伤。吾师认为治疗肿瘤处方遣药，尤其在使用祛邪之品时，更需时时顾护脾胃。对辨证为脾胃虚弱或气血不足，尤其是多疗程化疗、消化系肿瘤及术后患者，临证善用六君汤、补中益气汤、四君子汤、参苓白术散等加减以健脾益气和胃。认为在肿瘤治疗中，时时固护人体胃气，也就固护了人体的正气之本。治疗的目的在于促进正盛邪衰，而促进正盛邪衰的最好疗法就是鼓舞人体的胃气，抓住了这一点，就抓住了疗效的根本所在。如纳差加用山楂炭、鸡内金、神曲、谷麦芽、金荞麦等；便溏加用炒扁豆、芡实、炒山药、炒米仁、肉豆蔻等调理脾胃气机，赞化中枢，腐熟水谷，开发脾胃。2.2调气固本，注重肝肾 吾师在论治肿瘤过程中，强调“肝、肾”在肿瘤发展及预后中的重要作用。正如陈实功云“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏癖血、浊气、痰滞而成。”古训也有云：“久病及肾”。陈藏器曰：“积者五脏之所积”。吾师治疗肿瘤应据脏腑气血阴阳失调状况，尤其注重脏腑气机之失调，疏肝理气、养阴固本为其治疗大法，不仅能够扶助人体正气，提高机体免疫力，有利于虚弱状态的改善，而且可以对抗或减轻放、化疗等毒副作用，从而提高整体疗效。正如《内经》所云：“百病皆生于气”；张从正也认为：“《内经》一书, 惟以血气流通为贵”。故临症重视调肝气使机体气机调畅。尤其在肝癌、胃癌、胰腺癌等消化系肿瘤中常见肝胆郁滞、肝胃不和、肝脾失调之象，故在辨证基础上常加用八月札、绿梅花、枳实、佛手片、玫瑰花、香附 、香橼等舒肝理气和中。肿瘤进展到晚期，机体精血耗损，终致肝不藏血，需养肝以益阴、柔肝以缓急为要，常用白芍、制首乌、枸杞子、生地黄等。中医认为，肾主骨生髓，肝肾同源，故化疗后出现骨髓抑制，治当健脾益肾、补血填精，肝肾同调，常用太子参、炒山药、制首乌、枸杞子、熟地黄、山茱萸、黄精、五味子、女贞子等。肝肾同居下焦，肝肾同源，对于下焦肿瘤，如前列腺、卵巢、子宫等肿瘤，常以滋补肝肾，养阴清热为法。常以六味地黄丸或知柏地黄丸加减变化。2.3病证结合，不失阴阳辨证施治和整体观为中医之灵魂，吾师临证常以辨病为纲，辨证为目，纲目同举。他认为，证是由病产生的；现代医学的许多检查方法，都可以作为四诊的延续和深化；在用药上应吸收现代研究之精华，使“祛邪“更有针对性；治则却以辨证施治为核心来制定。在现代医学发达的今天，诸多肿瘤患者多为诊断明确病例，辨病明确，但仍需据脉证施治，拟定治疗大法和确定基本方，同时灵活施用辨病用药：如食管癌常加急性子、刀豆子、威灵仙、蛇舌草、冬凌草、石见穿；肺癌常加用白英、羊乳参、龙葵、三叶青、浙贝母；乳腺癌善用山慈菇、漏芦、皂角刺、莪术；胃肠道癌喜用无花果、薏苡仁、藤梨根、水杨梅根、蛇莓等；情志不畅加用柴胡、郁金、玫瑰花、绿梅花、甘麦大枣汤等；癌痛明显加用忍冬藤、延胡索、天仙藤、乌药、川楝子、芍药、甘草等；中晚期肿瘤多见“癌毒化热”之象，且病情发展较快,故多加用清热解毒抗肿瘤药，如三叶青、蛇舌草、蛇六谷、七叶一枝花、猫人参、猫爪草、龙葵、半枝莲、半边莲、露蜂房等。术前以扶正为主，术后以益气、活血、解毒为主；放疗患者则以益气养阴、活血解毒为主；化疗期间则以健脾化湿和胃为主。但是，辨病加减总不失整体观，不改变主方的寒热之性。2.4情志诱导，摄生调理吾师在长期的临床工作中认识到，恶性肿瘤患者的预后，除了与肿瘤的分期、部位、恶性程度等生物学特性及是否及时、规范的诊疗有关外，患者的情志因素及生活习惯是肿瘤发生、发展及治疗过程中不可忽视的关键因素之一。正如《内经》所言：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来。”肿瘤患者一般均有着不同程度的心理困扰，这些困扰多来源于肿瘤病程较长，病情易反复，治疗费用高昂，极易出现焦虑、恐惧、悲观、失望等心理症状，而这些心理应激对身体会产生明显的负面影响。《医宗金鉴》谓“失荣证”由“忧思恚怒，气郁血逆，与火凝结而成。”部分患者虽然经过手术切除、放疗、化疗等多种治疗方式的干预，但体内余邪仍未尽还可随情绪强烈波动而复燃。故对患者的情志诱导、调畅显得十分必要。我师在接诊情志抑郁或情绪低落、悲观失望的肿瘤患者时多不吝时间和精力，循循做好心理疏导工作以提高患者的信心和勇气，并予药物干预。药物常用疏肝、理气、安神、潜阳或养血之品，如：甘麦大枣汤、酸枣仁、龙骨、牡蛎、玫瑰花、夜交藤、合欢皮、远志、二至丸等。同时建议患者选择合适自己的、健康的情绪宣泄方式，同时可以配合练习传统的保健体育，如太极拳等，以求形、气、神三者合一。部分肿瘤患者，多有长期饮烈性酒、吞咽过快、喜食辛辣热烫之品等生活陋习。《医碥》亦云：“酒客多噎膈，好热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”吾师一直倡导患者应有适合自己的摄生方式、健康生活习惯；忌食辛辣刺激之品、忌过食荤腥厚腻之味、避免烟火、粉尘、射线等理化因素伤害；饮食宜粗细搭配、营养均衡、新鲜、合时令以保持胃肠通降功能正常。中医亦认为“六腑以通为用”，合理的饮食因素对胃肠通调尤显必要。在临床诊疗中尤其对消化道系统肿瘤、放化疗期间患者、以及其他系统肿瘤，如肺癌等，通过肃降肺气、畅通肠腑以排出部分毒邪以有利于疾病的向愈。总之，吾师通过中西医结合个体化的治疗措施，配合良好的情绪开导、建立健康的摄生方式，使肿瘤患者认识到：在医学发展的今天，肿瘤疾病是像“高血压”、“糖尿病”一样的慢性病，“带瘤生存”不再是梦想，这对恢复肿瘤患者的信心是大有裨益的，从而也提高了疗效。3、病例分享：患者，马某，男，1930年12月生，浙江杭州人，病案号：2115773。于2006年11月因发现肝脏占位，在浙江省邵逸夫医院行肝穿刺活检，病理示：原发性肝癌（肝细胞性）。遂行TACE（丝裂霉素+表阿霉素+奥沙利铂+碘油）治疗一次，后因消化道反应重拒绝再次介入治疗。2006年12月首次就诊于我师门诊，当时头面四肢轻度浮肿，胃纳尚可，大便偏稀，舌淡红苔微腻，脉细弱。以健脾渗湿、疏肝理气、清热解毒为法，四君子汤加减，处方：太子参15g、 炒白术15g、 猪茯苓各15g、山药30g、炒米仁30g、车前子包15g、炒扁豆30g、 八月札15g、 大腹皮15g、佛手12g、苏梗12g、 藤梨根30g、三叶青15g、龙葵15g、鸡内金12g、焦山楂15g。每日1剂，1-3周复诊一次。并嘱其注意休息，保持乐观舒畅；饮食忌辛辣厚腻之品。经治疗诸症较前改善。2007年2—7月3次复查腹部CT，肝脏病灶稳定在3.0cm×2.6cm~3.0cm×4.0cm之间。2008年5月肺部CT提示右肺多个小结节，考虑转移可能。患者无明显咳嗽咳痰、胸闷气急等不适，自觉乏力、气短、口干、舌红苔薄，脉细。以养阴固本、疏肝理气、清热解毒为法，在前方的基础上，加强养阴固本。处方如下：太子参30g、麦冬15g、 制玉竹15g、 石斛先煎12g、 枸杞子30g、 制首乌30g、 大腹皮15g 、莱菔子15g 、绿梅花12g 八月札15g 、龙葵15g、三叶青15g、 藤梨根30g、 蛇六谷30g 、葛根30g、 金银花15g 、焦山楂15g，每日一剂，定期复诊，随证加减用药，患者病情一直较稳定，至2010年12日失访。该患者确诊原发性肝癌，未行手术治疗，在一次介入治疗不耐受后行单纯中医药治疗，至2010年12月失访，总生存时间达48月。患者初次就诊时为TACE术后，结合症状，中医治以健脾益气，疏肝理气加以清热解毒祛邪，促进机体正气恢复。该患者的扶正治疗，因其疾病不同阶段证型的变化，先后治以健脾益气和养阴固本，体现了辨证论治的原则。其证型的变化可能与疾病的进展、药物的干预等有关。抗癌祛邪主要以清热解毒为主，所用的清热解毒药，如藤梨根、龙葵、三叶青、蛇六谷等，经现代药理学研究均有较强的抗癌作用。并配合疏肝理气使肝气条达、气机通畅则瘀血、痰结无以生成，故能收到标本兼治之功。

患者，孙某，男性，1958年出生，浙江萧山人，病案号：2464451。患者2006年4月因“发现颈部淋巴结肿大”就诊于浙江省肿瘤医院，行鼻咽镜检查，活检病理提示：（鼻咽部）低分化鳞癌。遂在该院行鼻咽癌放射治疗，当年7月胸部CT检查发现有肺内转移，再行肺部放疗。治疗期间出现轻度消化道反应，骨髓抑制较明显，予止吐、升白细胞治疗后好转。患者于07年8月首次就诊于我科，吾师认为其正行放化疗，放疗热毒伤阴，化疗致吐，伤及脾胃，经辨证予益气养阴，消食和胃治疗。处方：南北沙参各15g，麦冬15g，玉竹15g，天花粉15g，石斛先煎12g，鲜芦根30g，姜竹茹15g，麦芽15g，鸡内金12g，石见穿15g，羊乳参30g，白毛藤15g，炙甘草6g，每日一剂。患者完成放化疗后继续服用中药，放化疗引起患者口干咽燥、鼻内分泌物多、乏力等症状，属气阴两虚证，予养阴生津，清热解毒，化痰散结，原方加减应用，每日一剂，1～3周复诊1次，随证加减。患者服用中药后正气渐复，在辨证用药的基础上加用抗癌药或对症药，发挥中医药抗癌作用。病情稳定。2009年8月患者出现咳嗽咳痰加重，伴发热，复查胸片示：两下肺及左肺门团块状病灶，考虑转移灶增多，予西医药对症治疗，中医药治疗加用野荞麦根、野菊花、苦杏仁、炙枇杷叶、浙贝等清肺止咳化痰，同时加强中药抗癌，根据患者正气情况，予蛇六谷、藤梨根、猫人参、龙葵、三叶青、蚤休、山豆根等清热解毒，莪术、夏枯草活血、软坚，每日一剂，定期复诊，随证加减。2010年4月复查胸片示：两肺多发絮球状病灶，考虑转移，胸腔积液。咳嗽咳痰，气急症状明显。吾师认为患者病情进展，正气渐亏，出现正虚邪实的情况，正虚不耐攻伐，中医药治疗予扶正培本，加强健脾，另外对症用药，改善症状，处方：南北沙参各30g，太子参15g，山药30g，百合15g，白毛藤15g，羊乳参30g，浙贝30g，莪术15g，石斛先煎12g，木蝴蝶12g，炙枇杷叶12g，桑白皮15g，浮海石15g，黛蛤散包15g，每日一剂，随证加减。讨论该患者2006年4月发现鼻咽癌，已有颈部淋巴结转移，病属晚期。放射治疗后即出现肺部转移，再行姑息性放疗，其后长期中医药治疗，虽然肺部病灶仍存在的，但病情较稳定。整个治疗过程，无论辅助放化疗还是随访期治疗均以养阴为主，因鼻咽癌发病与“热”密切相关，久食辛热之品、饮酒吸烟、胆热上移脑窍等原因引起肺热内盛，煎津为痰，痰毒凝滞，结于鼻部而发病。放射治疗虽对鼻咽癌敏感，但其属热毒，可进一步伤阴，出现口干咽燥，舌红等阴虚、内热津伤之象。故养阴生津在鼻咽癌治疗中尤为中药。鼻为肺之窍，鼻病易使外邪入侵，影响肺的宣发肃降，肺失宣降则鼻不通利，故鼻咽癌可从肺论治，予养阴润肺，化痰散结。癌毒具有复发转移的特点，中医药治疗终无法抗邪，正虚邪实，治疗上只能扶正培本，以期改善症状。患者至2010年8月后失访，但总生存时间已达52个月。